2022年，洛宁县医疗保障局坚持以习近平新时代中国特色社会主义思想为指导，全面贯彻落实县委县政府关于行政执法工作的相关要求，把打击违法违规使用医疗保障基金问题专项治理工作作为行政执法的主要工作任务，不断完善执法工作机制，大力推进执法体系建设，现将2022年度行政执法情况报告如下。

　　一、行政执法工作整体情况

　　(一)加强组织领导、落实依法行政责任

　　洛宁县医疗保障局现有持证行政执法人员13名，局领导班子高度重视行政执法工作。局党组书记、局长以身作则，带头学法，将习近平法治思想列入2022年度党组理论学习中心组学习内容，以“宪法宣传周”法治宣传活动为契机，组织机关全体同志参与“宪法宣传周”答题活动，并积极主动开展法治学习，不断提高医保部门依法行政的能力和水平，确保行政执法工作要求同医保业务工作实现高度融合。

  (二)强化基金监管举措，加大行政执法力度

　　一是加强对定点医药机构日常监督检查。洛宁县医保局成立工作专班、对定点医药机构进行网格化管理，由班子成员带队不定期抽查定点医疗机构，现累计抽查140次。重点检查定点医药机构是否存在分解住院、挂床住院、过度诊疗、过度检查、超量开药、超标准收费等一般违法违规问题，通过现场检查医院医师、技师资质，询问在院患者患病情况、用药情况、诊疗项目等，对发现定点医疗机构存在过度诊疗、过度检查等问题，责令整改，予以约谈并追回违规费用。

　　二是强化与商保承办机构联合行动。每月由商保承办机构初审定点医疗机构病历，经县医保局组织定点医药机构复议、复核，2022年累计抽查病历37367份，发现全县28家定点医疗机构存在违规用药、过度用药等一般违规行为，已按照《洛阳市医疗保障定点医疗机构服务协议》之规定给予处理。

　　三是通过系统数据对比，随机抽查2021年度住院患者开展走访调查。现场询问住院诊疗、用药等情况，核实是否存在降低收治标准、虚假用药、虚假治疗等违法违规行为，询问外伤患者受伤时间、地点、伤口情况，现场查看患者受伤地点等情况，同时与病历记载进行核对。通过近两个月的走访调查，进一步了解参保群众基本医保报销情况，对全面掌握我县87家定点医药机构诊疗服务情况提供了有力支撑，为下一步基金监管提供了正确方向。

　　四是扎实开展专项治理行动。2022年，根据市局工作要求并结合我县医保工作发展情况，先后开展10个专项治理工作。通过开展“死亡人员超期享受个人账户返还待遇问题”专项治理，建立健全了死亡人员信息报送联动工作机制，共追回240名退休职工退回超期享受待遇；通过开展“医养结合”、“血液透析”、“门诊慢性病认定管理不规范”等专项治理工作，现场检查洛宁县人民医院、中医院、保健院、博爱医院、民康医院、福宁医院等6家定点医疗机构科室、医师、技师资质，并随机抽查在院患者询问病程记录，调取药品及耗材进、销、存账目等方式，严查重处定点医疗机构医保管理问题、一般违法违规问题、欺诈骗保等问题。

　　五是做好行政执法案件办理。2022年10月底，洛宁县医保局接到市医保局交办洛宁县人民医院超标准收费、过度检查、串换收费、重复收费等违法违规使用医保基金的案件后，县医保局严格核查洛宁县人民医院2020年1月1日至2021年12月31日期间违法违规使用医保基金行为，现已立案并追回医保基金1084899.02元，下一步将严格按照《医保基金使用监管条例》等相关法律法规进行处理。

  (三)推动民主科学行政决策，规范行政执法行为

　　一是推进重大事项依法决策。严格遵守重大行政决策法定程序，所有重要事项均通过局党组会研究决定，制定《洛宁县医疗保障局重大行政执法决定法制审核制度》。依法加强规范性文件监督管理，完善规范性文件制定程序，落实合法性审查、集体讨论决定等制度，加强对规范性文件统一登记、统一编号、统一印发等工作。

　　二是激发社会监督员监督作用，出台《洛宁县医疗保障基金社会监督员工作制度的通知》,从县党代表、人大代表、政协委员、行业部门中选聘15名社会监督员，对全县定点医药机构及其工作人员医药服务、医保基金使用，以及参保人员使用医保基金行为等进行社会监督。

　　三是发挥法律顾问在医保工作中的积极作用。聘请向群律师事务所王志勇律师团队常年担任我单位法律顾问，并邀请其开展行政法律法规授课，详细讲解《中华人民共和国行政处罚法》、《中华人民共和国行政复议法》、《医疗保障基金监管条例》,用通俗易懂的语言，结合自身多年的理论积累和实践经验，从“行政处罚的概念、原则、种类、执行过程中证据收集规则”四个方面对行政处罚法进行了系统讲解，并结合一些办案机关日常产生的具体案例进行分析，从律师的视角看待如何规范执法的问题。提升了执法工作人员法律素养、增强法制观念，在今后工作中学以致用，确保行政执法工作依法依规，规范开展。

  (四)加强法治宣传，优化行政执法环境

　　一是落实“谁执法谁普法”普法责任制，把普法教育贯 穿医保执法的全过程，融入医保管理和服务的各领域。把法治宣传教育纳入法治医保建设总体部署，突出宣传习近平法治思想、宪法、民法典和党内法规等，大力宣传与医保改革发展密切相关的法律法规，提高医保行政和经办人员、定点医药机构工作人员及社会公众的法治素养。

  二是推进普法方式方法创新，结合基金监管集中宣传月活动，针对医保领域群众的关切期盼，开展精准、到人、管用的普法宣传，不断增强法治宣传实效。2022年，通过警示教育、线上平台重点宣传、走进群众面对面宣传、畅通群众监督渠道等形式开展了为期1个月的集中宣传月活动。共计学习案例10起，累计发放《医保政策问答手册》10000余册、《医疗保障基金使用监督管理条例》20000余份、宣传海报2000余份、问卷调查1000余份。

  二、存在的不足和原因

　　随着我县医保支付方式改革工作的不断推进，医保基金监管主要靠经办机构依据医保服务协议予以管理和监督，涉及医药、财务、审计和信息化等多个专业，我局工作人员多为新招录人员、工作经验不足，缺乏专业性人才，业务能力不强，缺乏专业性知识和系统有效的培训；而定点医药机构逐利行为进一步增多，违规手段不断更新变化，监管执法难度较大，在开展现场检查和行政执法时，标准还不够统一，监督检查的规范性和有效性需要进一步提升。

  三、2023年度行政执法工作安排

　　(一)强化医保监管队伍建设。围绕“强基础、提素质、转作风”这个目标，持续强化医保队伍自身建设，通过“请进来、走出去”和邀请医学专家、法学专家授课等相结合的方式，全面开展医保基金监管人员培训，切实提高医保基金监管人员的业务水平、执法能力，努力锻造一支业务精湛、忠于职守、清正廉洁的医疗保障高素质执法队伍。

　　(二)持续加强医保基金监管。将打击欺诈骗保作为首要任务，坚持集中整治与日常监管相结合，实现对定点医药机构全覆盖检查。对查实的违法违规问题，该约谈的约谈、该中止协议的坚决中止，该移送司法机关的严格按程序移交。对造成严重损失、产生恶劣影响的案件，坚决公开曝光，形成强有力的震慑。

　　(三)加强基金运行风险管控。强化内部风险防控，完善退出管理机制，规范定点医药机构服务行为，提高管理效率。制定并落实打击欺诈骗取医疗保障基金行为举报奖励办法，形成全社会监督的高压态势。