2016年3月13日，新密市煤炭管理局核实事故造成7人死亡。接到事故报告后，省委省政府高度重视，时任省委书记郭庚茂、时任省长谢伏瞻和张维宁副省长分别作出批示，要求查清原因，避免类似事故发生，提级调查事故。根据《生产安全事故报告和调查处理条例》、《煤矿安全监察条例》等规定，按照省政府要求，河南煤矿安全监察局会同河南省监察厅、煤炭工业管理办公室、安全监管局、公安厅、总工会和郑州市人民政府于2016年成立了河南省人民政府郑新金昌（新密）煤业有限公司“3·2”较大顶板事故调查组，并邀请省检察院派员参加，对事故进行了调查，查清了事故经过和原因，认定了事故性质和责任，提出了对有关责任人员和单位的处理建议和事故防范措施。现将有关情况报告如下：

（一）金昌煤矿概况

该矿井田面积1.5246平方公里，设计生产能力15万吨/年；开采二₁煤层，煤层倾角7～12度，平均厚度6米，为不易自燃煤层，煤尘具有爆炸危险性；水文地质条件中等，属瓦斯矿井；采用双斜井单水平下山开拓方式，通风方式为中央并列式，通风方法为抽出式，主斜井进风、副斜井回风；矿井提升运输、排水、供电等生产系统运行正常，建立有监测监控、人员定位、通讯联络、压风及供水等系统。

（二）发生事故地点情况

2016年1月4日，11011工作面在回采过程中遇到2013年废弃的老巷。老巷上段约12米采用工字钢梯形棚支护，下段约38米采用29U型钢棚支护，废弃后支架没有回收。老巷上口东距11011工作面上口约7米，往下呈东南方向与11011工作面小角度立体斜交，底板高于工作面底板1.5～1.8米。过老巷时，金昌煤矿没有制定防止冒顶及老空水、泥浆溃出等专项安全技术措施，也没有采取安全防护措施。事故发生时，11011工作面自上而下已揭露老巷约28米，老巷里面充满了泥浆、碴石等。

金昌煤矿“五职矿长”（董事长、总经理、法定代表人王卫远和总工程师张旭东、生产副总经理申书彬、机电副总经理魏强峰、安全副总经理李根全）齐全，由郑煤集团或郑新公司任命，负责管理金昌煤矿；副董事长由樊福生担任。金昌煤矿设有生产科、安监科、地测防治水科、通风科、机电科、调度室等管理机构，但安全管理人员配备达不到豫政〔2011〕42号文件要求。

2015年8月，樊福生由于运营资金困难，引入其债权人韩发旺来投资和管理金昌煤矿。“五职矿长”实际上不按要求履行职责，任由韩发旺控制矿井生产经营管理、调整更换科（队）管理人员。韩发旺的管理代表杨书亮和生产科科长梁三营负责安排井下生产作业活动。该矿管理机构未能正常履行职责，工人未经培训入井作业。

郑煤集团及其郑新公司负责对金昌煤矿实施安全生产监管，并向金昌煤矿派驻管理团队进行安全生产管理，但派驻的管理团队岗位人员数量达不到豫政〔2011〕42号文件规定。郑煤集团和郑新公司在安全监管检查中没有发现金昌煤矿违规生产及存在的事故隐患。

二、事故发生、抢险救援和报告情况

按照郑州市、新密市和郑新公司春节期间煤矿停产放假安排要求，金昌煤矿2016年1月19日停产放假，节后恢复生产需要验收批准。2月20日，韩发旺安排梁三营组织开工。2月21日，杨书亮主持召开调度会，布置违规开工事宜。随后,该矿未经验收批准组织人员入井进行更换设备、维修掘进、采煤等生产作业，至3月2日事故发生共出煤2698.9吨。其间，为了隐瞒真实生产情况、逃避上级监督检查，该矿制作假的生产报表、调度记录、矿灯发放记录、主要生产图纸等，入井人员大部分不带定位卡。

（二）抢险救援情况

2日19时11分，金昌煤矿调度员给金昌监管站站长杨三松打电话让其到调度室，杨三松来到调度室被告知该矿井下发生了事故。19时50分杨三松给分管金昌监管站的新密市煤炭管理局副科级干部冯宗强打电话汇报说金昌煤矿发生事故，具体情况不明。20时10 分，冯宗强向新密市煤炭管理局局长王旭康打电话汇报了事故情况，王旭康让冯宗强核实清具体情况再报告。

2日22时20分左右，王旭康要求新密市煤炭市场管理委员会办公室副主任申新庄通知新密市安全生产应急救援中心出动抢险。22时23分,该救援中心接到新密市煤炭管理局抢险指令后立即出动，22时55分救护队员入井抢险，先后发现2名遇难人员，并于3日3时左右运送出井。由于3日1时左右矿方报告事故造成2人被困，新密市政府及有关部门、郑煤集团及郑新公司人员在2名遇难人员被救出后，认为抢险工作已经结束，先后离矿，新密市安全生产应急救援中心救护队员接到抢险指挥部命令后也于5时许撤离。

接到下属事故报告后，新密市政府、新密市煤炭管理局等单位的相关领导于2日22时30分左右先后到达金昌煤矿，并督促该矿成立了抢险指挥部，同时要求在矿的王卫远和樊福生尽快核实事故伤亡人数并上报。23时左右，王卫远打电话给郑新公司总经理路广汇报“金昌煤矿发生事故，新密市有关领导已到现场”。路广立即电话通知了郑新公司党委书记闫振玉、副总经理郑玉彬，并一起于3日0时10分左右到达金昌煤矿，督促该矿尽快核实事故伤亡人数并上报。

3日上午，韩发旺安排杨书亮、梁三营开始组织人员搜寻剩余的5名遇难人员。3日四点班找到2人，4日零点班找到2人，4日八点班找到最后1人，并运送出井。

3月13日，新密市煤炭管理局经过核实，确认事故造成7人死亡。随后新密市政府、新密市煤炭管理局分别向上级政府和有关部门进行了上报。

（一）直接原因

（二）间接原因

（1）金昌煤矿安全管理混乱。2015年9月，韩发旺接手管理后，没有按照豫政〔2011〕42号文件等规定及上级要求和该矿管理制度进行管理,安全管理机构形同虚设，安全管理人员配备不足，井下没有专职安检员；“五职矿长”不按《安全生产法》第十八条、第二十二条等要求履行安全管理职责。

（3）金昌煤矿主要技术管理缺失。违反《煤矿安全规程》第九十六条等规定，11011采煤工作面采煤、替棚，都没有制定作业规程；对11011工作面过老巷存在的隐患，没有制定专项安全技术措施进行防治。

（5）金昌煤矿未按规定进行安全培训。违反《安全生产法》第二十五条、《煤矿安全规程》第九条、《生产经营单位安全培训规定》第十一条等规定，组织生产前没有对新工人和部分管理人员进行安全培训。工人安全知识不足，自保互保能力差，入井人员没有取得入井资格证。

（1）郑新公司监督管理不到位。对金昌煤矿安全管理混乱、管理机构形同虚设、安全管理机构不健全、“五职”矿长不按要求履行职责、安全管理人员配备不足、工人未经培训入井作业及采用国家明令禁止的采煤工艺、擅自布置采掘工作面、没有制定作业规程和安全技术措施组织生产等没有纠正和制止；对金昌煤矿春节后违规偷生产行为监督检查不到位。

3.新密市政府及其煤炭管理局、西大街办事处

（2）新密市煤炭管理局对金昌煤矿落实煤矿安全生产有关法律法规和上级春节期间煤矿管理有关规定督促、监管不力；未能有效查处金昌煤矿春节后违规偷生产行为。

（三）事故性质

四、责任划分及处理建议

（一）司法机关已采取措施的责任人员

2.樊福生，金昌煤矿股东、副董事长，负责金昌煤矿投资、协调工农关系、办理证件手续。放任韩发旺实际控制金昌煤矿生产经营和违规组织生产。对事故的发生负有主要责任，且在事故发生后参与决策并组织隐瞒事故死亡人数。建议依法罢免副董事长职务；由司法机关依法处理。

4.杨书亮，中共党员，金昌煤矿生产经营实际控制人韩发旺的管理代表，协助韩发旺直接管理金昌煤矿安全生产工作。违规组织生产;组织生产前没有对新工人和部分管理人员进行安全培训;在11011工作面过老巷时，对存在的隐患不进行治理，违章指挥工人冒险作业。对事故的发生负有主要责任，且在事故发生后参与隐瞒事故死亡人数。建议给予开除党籍处分；由司法机关依法处理。

6.张旭东，金昌煤矿总工程师。负责金昌煤矿“一通三防”、地测防治水、技术管理工作。不按要求履行技术管理职责，11011采煤工作面采煤、替棚，都没有制定作业规程；对11011工作面过老巷存在的隐患，没有制定专项安全技术措施进行防治；对该矿采用国家明令禁止使用的单体支柱放顶煤开采工艺和违规组织生产不制止。对事故的发生负有主要责任，且在事故发生后参与隐瞒事故人数。建议给予开除处分；由司法机关依法处理。

8.魏强峰，中共党员，金昌煤矿机电副总经理，负责金昌煤矿供电、运输、机电设备管理工作。对金昌煤矿违规组织生产不制止。对事故的发生负有主要责任，且在事故发生后参与隐瞒事故人数。建议给予开除党籍、开除处分；由司法机关依法处理。

（二）建议由司法机关依法处理的责任人员

2.梁小明，金昌煤矿采煤队副队长，负责组织工人采煤作业。违规组织生产，没有作业规程和安全技术措施情况下违章指挥工人冒险作业。对事故的发生负有主要责任，事故发生后逃匿。建议由司法机关依法处理。

1.宋铁成，中共党员，郑新公司安全监察处监察一大队队长，负责金昌煤矿安全监督检查工作。工作失职，未按规定履行对金昌煤矿的监督检查职责，对金昌煤矿违规组织生产以及存在的诸多生产安全事故隐患未及时发现和督促整改。对事故的发生负有主要责任。建议给予党内严重警告、撤职处分。

3.赵留现，中共党员，郑新公司副总经理，兼任安全监察处处长。未按规定履行对金昌煤矿的监督检查职责，对金昌煤矿五职矿长未按要求履行职责、违规组织生产、存在诸多生产安全事故隐患等问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，且对金昌煤矿瞒报事故死亡人数失察。建议给予党内警告、降级处分。

5.闫振玉，中共党员，郑新公司党委书记，负责郑新公司党委全面工作。对郑新公司党员干部教育、监督、管理不力；疏于管理，对金昌煤矿管理混乱问题失察。对事故的发生负有主要领导责任，且对金昌煤矿瞒报事故死亡人数失察。建议给予党内警告处分。

7.徐志勤，中共党员，郑煤集团安全监察局常务副局长，主持安全监察局日常工作。疏于管理，对郑新公司及金昌煤矿安全管理工作中存在的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予记过处分。

9.王思鹏，中共党员，郑煤集团安全监察局局长。疏于管理，对郑新公司及金昌煤矿安全管理工作中存在的问题失察。对事故的发生负有重要领导责任。建议给予行政警告处分。

11.李广州，中共党员，新密市西大街办事处副主任，分管安全生产和煤矿管理工作。未按规定督促下属人员认真履行监督检查职责，对金昌煤矿落实安全生产有关规定中存在的问题失察。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

13.韩晓勇，中共预备党员，新密市煤炭管理局煤炭管理四中队副中队长，负责金昌煤矿等煤矿安全生产的监管工作，分包金昌煤矿。对金昌煤矿落实安全生产有关规定监督检查不力。对事故的发生负有重要责任。建议给予记过处分。

15.范超峰，新密市煤炭管理局煤炭管理四中队原中队长，负责金昌煤矿等煤矿安全生产的监管工作。对金昌煤矿落实安全生产有关规定监督检查不力。对事故的发生负有重要责任。建议给予记过处分。

17.申新庄，中共党员，新密市煤炭市场管理委员会办公室原副主任，分管煤矿安全监管工作，同时分管煤炭管理四中队。对煤矿安全生产监管工作监督检查不力。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予记过处分。

19.王旭康，中共党员，新密市煤炭管理局原局长，负责新密市煤炭管理局全面工作。对煤矿安全生产监管工作监督检查不力，对下属部门未认真履行煤矿安全生产监管工作失察。对事故的发生负有主要领导责任。建议给予行政记过处分。

（四）金昌煤矿行政处罚建议

对以上人员和单位的罚款由河南煤矿安全监察局郑州监察分局执行。

五、防范措施和整改措施建议

（二）金昌煤矿要加强技术管理，不得采用国家明令禁止的开采工艺，采掘作业前必须按要求编制、审批作业规程，并严格执行专项安全技术措施审批程序。

（四）郑新公司要加强安全监督管理工作。严格履行职责、严格对“五职矿长”和安全管理人员的监督管理，督促煤矿配足安全技术管理人员，认真开展隐患排查治理工作，加强职工安全培训，严禁采用国家明令禁止的开采工艺，坚决制止没有制定作业规程和安全技术措施组织生产，严格履行复工生产报批程序，做到“真投入、真控股、真管理,实现资金到位、人员到位、管理到位”。

（六）新密市人民政府及有关部门要加强对辖区内兼并重组煤矿的监督检查，及时发现并采取有效措施制止违规生产行为，督促、教育煤矿企业负责人依法依规上报事故，严厉打击迟报、谎报、瞒报事故行为。